气胸通常通过检测滑动征、肺搏动和/或B线来排除，并通过检测滑动征的缺失和/或肺点的存在来确定。这个病例系列描述了自然发生气胸的犬的新的肺部超声发现(异常窗帘征)。本病例系列还描述了一种新的肺部超声方案，包括评估沿整个胸腹边界的窗帘征，以及使用平行于肋骨的探头评估腹侧胸膜间隙。6只气胸犬(3只外伤性气胸，3只自发性气胸)进行了肺部超声检查。所有的犬在胸部尾侧中间到腹部区域具有正常的同步窗帘征，在胸部尾侧中间到背部区域具有异常的窗帘征。5只犬双侧气胸；4例有肺点，双侧无滑动征，1例有单侧肺点(对侧肺点不可见，双侧滑动征不明确)。一只犬有单侧气胸，其中一个肺点和缺乏滑动迹象被确定。当探头平行于胸腹中的肋骨时，在两只犬中也发现了少量胸腔积液。所有的犬在肺部超声检查后，通过胸腔穿刺术或胸导管排出轻度至中度的胸膜空气。观察到两种不同类型的异常窗帘征，称为异步窗帘征和双窗帘征。作者推测这些异常的窗帘征是由肋隔隐窝内和/或头侧的游离空气引起的。据作者所知，这是第一次描述气胸导致的异常窗帘征，也是第一次评估窗帘征以诊断任何种类气胸的报告。需要进一步的研究来确定诊断气胸时不同步和双窗帘征的敏感性和特异性，并研究探头平行于胸腹肋骨的方向是否会改善胸腔积液的检测。
关键词：窗帘征、床旁超声、气胸、FAST、肺超声
引言
在兽医学中，用肺超声诊断气胸的准确性是可变的，可能取决于超声医师的经验、潜在病理学、患者体位、扫描方案和诊断气胸所用的标准。
从历史上看，气胸可以通过检测滑动征、肺搏动(胸膜与心跳同步的节律性运动)和/或B线来排除，也可以通过检测滑动征的缺失和/或肺点的存在来确定。
在超声上，窗帘征是一个明显的垂直边界，将充气肺与腹腔内容物分开。肺部超声方案通常避免评估窗帘征，因为据报道胸腹边界难以解释，腹部结构可能与肺部病理混淆。然而，人类文献最近描述了与许多胸膜腔和肺部病变相关的异常窗帘征。当胸腔积液或肺实变占据壁层和膈肌之间的空间时，正常充气肺/软组织界面(窗帘征)丧失。对于膈疝，当位于胸膜腔内的疝出的腹部内容物被困在充气的肺和膈之间时，可出现双窗帘征；在充气肺和疝出的腹部内容物接触的地方观察到头帘征，第二个，尾帘征，出现在疝出的腹部内容物接触横膈膜的地方。最后，大量气胸可以产生伪窗帘征，其具有正常窗帘征的外观；当大的或完全的气胸导致在肋膈隐窝中有足够的自由空气，从而产生与充气的肺和软组织类似的垂直空气/软组织界面时，被认为会发生伪窗帘征。伪窗帘征的出现主要是由于膈肌偏移，使得空气进出肋膈隐窝。尚未在小动物中评估窗帘征。
当前病例系列的目标是:描述一种新的肺部超声方案；描述在自然发生气胸的犬中发现的两种不同类型的异常窗帘征；并对气胸发生异常窗帘征的原因提出了一个可能的假说。据作者所知，这是首次报道气胸导致的异常窗帘征。
肺部超声方案
在健康患者中，窗帘征是将充气肺与腹部内容物分开的明显的垂直边缘(图1)。吸气时，垂直边缘和腹部内容物以相似的速率向尾部移动；因此，垂直边缘和腹部内容物的运动是同步的(视频S1)。气胸时，异常的窗帘征是将胸膜腔尾部的游离空气与腹腔内容物分开的垂直边缘。我们将非同步窗帘征定义为垂直边缘向腹腔内容物相反方向的移动，或当腹腔内容物向尾部移动时垂直边缘的微小移动(图2和S2视频)。我们将双窗帘征定义为同一超声窗口中可见的两条垂直边(图3和视频S3)。
图2.呼气末(上)和吸气末(下)时异步窗帘征的静态图像和示意图。超声探头位于右肾下方的右腰旁区域、肝脏上方，第9和第10肋间隙之间，并结合了腹部和胸部之间的空气/软组织界面，表现为垂直边缘(窗帘征)。吸气时，窗帘征的垂直边缘向腹部内容物(尾部)的相反方向(头部)移动。虚线，垂直边缘(空气/软组织界面)；实线，图像中心；RS，肋影；P，胸膜线；A，一条线；l，肝脏；星号，肝血管。实线箭头表示吸气时垂直边缘的运动方向。虚线箭头表示吸气时腹部内容物的运动方向。箭头的长度代表相对于上图的运动程度(见视频S2)。
图3.呼气末(上)、吸气中期(中)和吸气末(下)的双窗帘征的静态图像和示意图。超声波探头位于肝脏上方，大约在胸腔的中间位置，在第7和第8肋间隙之间，在腹部和胸腔之间的空气/软组织界面上方。在吸气时，在同一个超声窗口中可以看到窗帘征的两条垂直边。虚线、垂直边缘(空气/软组织界面)；实线，图像中心；R，肋；RS，肋影；P，胸膜线；A，一条线；l，肝。在这个例子中，箭头示出了吸气期间垂直边缘在相反方向上的移动。箭头的长度代表相对于上图的运动程度(见视频S3)。
开发了一种改进的Armenise肺部超声方案用于评估肺尾部边界处的窗帘征的病理学特征，评估游离空气最可能积聚的胸部区域(患者趴或站立时的尾部背侧胸部，患者侧卧时尾部边缘的胸部最宽部分)，以及评估胸部最腹侧区域的少量胸腔积液，当探头保持垂直于肋骨时，可能无法识别这些胸腔积液(图4)。对犬进行趴、右侧和左侧卧位以及站立扫描。不修剪毛皮，使用酒精作为偶合剂。超声波探头首先垂直于肋骨放置，在胸部上方1/2至2/3处，在第6肋间(胸部最宽的部分)肩胛骨的尾部。然后探头向尾部方向水平滑动，一次一个肋间隙，直到识别出窗帘征。如果该部位的窗帘征正常，探头向后滑动(保持窗帘征在超声窗内可见)，直到碰到轴下肌(如胸膜线消失所示)。然后将探头向腹侧滑动，直到胸膜线重新出现(胸腔最尾部的背侧区域)。从这一点开始，以与Armenise等人所述类似的方式评估肺和胸膜腔的剩余部分，除了在胸腔中部再次识别窗帘征，并沿腹部追踪，直到其接触心脏，此时探头平行于肋骨转动，以评估胸腔最腹部区域是否存在胸膜积液(图4)。
图4.改良的Armenise肺超声方案图解。上图：超声探头首先垂直于肋骨放置，∼胸部上方的1/2至2/3，位于第6肋间间隙（胸部最宽部分）肩胛骨的尾部。黑色箭头表示初始探头定位，随后将探头向尾部滑动（直到识别出窗帘征），然后将探头沿窗帘征向背部滑动，直到识别出轴上肌肉（胸膜线丢失）。然后，将探头缓慢地从前轴肌腹侧滑出，直到胸膜线重新出现（胸部最尾侧的背侧区域）。下图像：在确定最尾侧的背侧位置后，以与Armenise等人所述类似的方式评估肺和胸膜间隙的剩余部分，并遵循S形模式（蓝色箭头），除了在胸部中部再次识别窗帘征，然后在腹侧进行，直到其接触心脏，此时探头平行于肋骨转动，以评估胸腔的最腹侧区域是否存在胸腔积液。探头可以在每个肋间空间内腹侧和背侧滑动，探头保持与肋骨平行，以查找胸膜空间腹侧区域的肺部病理以及胸膜积液（红色箭头表示探头的腹侧和背部滑动较小的平行探头定位）。
作为一项大型研究的一部分，从卡尔加里大学获得了肺部超声波和胸部x光片的伦理批准，并获得了所有六只犬的主人同意。
病例1～6见原文
讨论
使用一种新的床旁肺部超声协议评估胸腹边界，在6只出现气胸的犬中发现异常窗帘征。所有的犬都有两种明显不同的异常窗帘征:不同步窗帘征和双窗帘征。在所有的犬中，异常的帘征仅在胸部的中到背尾侧区域观察到。在所有的犬中，同一侧胸腔的尾部中间到腹部区域都有正常的同步窗帘征。
横膈膜呈圆顶状，向头侧膨入胸腔，因此横膈膜的肋侧被直接推向最后几根肋骨的内表面，形成肋膈隐窝。吸气时，肺向尾部扩张进入肋膈隐窝，膈肌收缩使腹部内容物向尾部移位，形成一个窗帘征，其单个垂直边缘以与腹部结构相似的速率向尾部移动(图1和视频S1)。我们假设由于肋膈隐窝内和/或头侧存在游离空气，气胸时会出现异常窗帘征(图5)。当肋膈隐窝的头侧边界有游离空气时，可能会出现不同步的窗帘征。吸气时，胸腔扩张产生的负压会横向拉动肋膈，直到它接触胸腔并向头部推动自由空气，而膈的收缩则向尾部推动腹部内容物。这造成垂直边缘向头侧移动和腹部内容物向尾侧移动之间的不同步(图2和视频S2)。也有可能在吸气过程中，胸膜负压不足以拉动肋膈与胸腔接触。在这种情况下，自由空气的最小运动结合腹部内容物的尾部运动将产生一个不同步的窗帘征，其中垂直边缘保持相对静止。当自由空气滞留在肋膈隐窝内时，可出现双窗帘征。这种自由空气截留产生了横膈膜与胸壁接触的区域，并且空气既存在于该区域的前部(充气的肺、胸膜空间中的自由空气或截留在接触区域前部的肋膈隐窝中的气泡)，也存在于该区域的尾部(截留在接触区域尾部的肋膈隐窝中的气泡)。这将产生一个双窗帘征，其两个垂直边缘将空气与腹部内容物分开(图3、5和视频s 3)。
图5.异步和双窗帘征的假设机制。自发性气胸犬的计算机断层图像，显示游离空气(星号)滞留在肋膈隐窝。肋膈隐窝的头侧和尾侧边界分别用长箭头和箭头表示。当肋膈隐窝有游离空气时，出现非同步窗帘征(头侧长黑箭头)；吸气时，胸腔扩张产生的负压横向拉动肋膈(B ),直到它接触胸腔(A ),并向头部推动自由空气，而膈的收缩向尾部推动腹部内容物。当超声探头放置在两个气囊之间(两个星号之间)时，出现双窗帘征，产生两个可见的垂直边缘(空气/软组织界面)。双窗帘征也可能是吸气时空气滞留在肋膈隐窝的结果。例如，如果负胸膜压力将肋膈(B)拉至与胸壁(A)接触，空气可能会被截留在@符号处，当探头放置在头星号和@符号之间时，这将产生双窗帘征。在这种情况下，双窗帘征的前缘也可能是不同步的，在吸气时随着膈肌继续与胸壁接触而向头侧移动。
尽管在患有气胸的人类中已经描述了伪窗帘征，但是在当前的研究中没有在任何犬中识别出伪窗帘征。这可能是由于目前系列中的所有犬都有轻度至中度的气胸。有可能在更严重或完全的气胸时，犬会像人类一样出现伪窗帘征。
最近在麻醉犬实验性气胸中报道了类似于反向滑动的同步收缩现象。反向滑动是指线的运动方向。在健康犬的胸腹交界处，吸气时横膈膜向尾部移动，呼气时横膈膜向头部移动，A线向尾部滑动。轻度气胸时，A线向相反方向移动，吸气时向头部滑动，呼气时向尾部滑动。对于轻度气胸的诊断，反向滑动比其他肺部超声检查结果(M型条形码或平流征、肺滑动、肺点和肺搏动)更敏感和特异。当前病例系列中的犬没有进行反向滑动评估。然而，鉴于反向滑动和异步帘征描述的相似性，我们怀疑吸气时垂直边缘向头侧移动的异步帘征的存在与反向滑动的存在有关。垂直边缘相对静止的异步窗帘征不会导致反向滑动。双幕标志可能与反向滑动有关，也可能与反向滑动无关。因此，当无法检测到反向滑动时，异常的窗帘征可能仍然存在。此外，考虑到所有六只犬都发现了两种异常窗帘征，而在两种情况下没有滑动征是不明确的，在一种情况下没有发现肺点，异常窗帘征可能比用于诊断轻度至中度气胸的肺部超声检查结果更敏感。需要进一步的研究来调查反向滑动和异常窗帘征的敏感性和特异性，并调查胸膜腔中的空气量是否影响异常窗帘征沿尾侧胸腹边界的位置。
据报道，与遭受创伤的犬中的CT相比，T-FAST对于检测胸腔积液的灵敏度适中。小动物的大多数胸部床旁超声方案建议将探头垂直于肋骨。在当前病例系列中，两只遭受创伤的犬中，只有当探头平行于肋骨时，才发现胸膜空间最腹侧区域的小体积胸腔积液。这两个病例都有少量胸腔积液，在胸片上也有发现。需要进一步的研究来调查探头在胸腔腹侧区域的方向(垂直于或平行于肋骨)是否会改善兽医床旁超声对胸腔积液的检测。
这个案例系列有几个限制。仅包括少量自主呼吸病例(n = 6)，且仅评估了轻度至中度气胸病例。未评估异常窗帘征诊断气胸的敏感性和特异性。执行肺部超声检查的临床医生对潜在的病理并不了解，在寻找气胸的超声表现时可能会有偏见。然而，对每个患者进行了彻底的评估，包括滑动征的缺失、肺点、反向滑动征和异常窗帘征的存在。
这个病例系列描述了一种新的肺部超声方案，包括扫描整个胸腹边界和评估窗帘征。这一系列病例还描述了在自然发生气胸的犬中发现异常窗帘征的新发现。异常窗帘征包括不同步窗帘征和双窗帘征。我们假设这些异常的窗帘征是由于肋膈隐窝内和/或头侧存在游离空气引起的。
利益冲突声明
作者声明，该研究是在没有任何商业或财务关系的情况下进行的，这种关系可能被视为潜在的利益冲突。
数据可用性
本研究生成的所有数据集都包含在手稿/补充文件中。
作者贡献
SB scanned all patients, saved all cineloops, collected all data, wrote first draft of the manuscript, produced CT image, wrote figure legend for CT image. JM reviewed all cineloops, heavily revised/rewrote first draft and added significant concepts to the discussion, created Figures 1–3 and wrote figure legends for Figures 1–3. KG reviewed cineloops and critically reviewed second draft of the paper.
致谢
The authors thank the emergency and critical care residents and staff at the University of Guelph (particularly Drs. Chris Drolet and Kaela Shaw) and the staff at Western Veterinary Specialists (particularly Dr. Nessa Forde) for their assistance with patient enrolment and data collection.
补充材料
The Supplementary Material for this article can be found online at: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets. 2019.00291/full#supplementary-material
Video S1 | Video depicting a normal curtain sign.
Video S2 | Video depicting an asynchronous curtain sign. Video S3 | Video depicting a double curtain sign.
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